孫傳江 澳門鏡湖醫(yī)院麻醉科

　　從1847年英國婦產(chǎn)科醫(yī)生Simpson第一次將氯仿成功用于減輕分娩疼痛后，一個多世紀以來人們不斷地進行分娩鎮(zhèn)痛的研究和探索，各種藥物和方法屢有報道，但各有利弊。時至今日，尚無一種既能使分娩完全無痛又不影響母嬰安全的方法。目前公認硬膜外和腰硬聯(lián)合的鎮(zhèn)痛效果最好，且副作用最小，二者中以前者的應用較為普遍。

　　硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛是應用歷史最長的一種椎管內(nèi)阻滯鎮(zhèn)痛方法，其優(yōu)點是產(chǎn)婦的生命體征平穩(wěn)，鎮(zhèn)痛時間靈活，可隨產(chǎn)程長短及時調整。必要時可延續(xù)到剖宮產(chǎn)麻醉。但產(chǎn)科硬膜外鎮(zhèn)痛畢竟有別于手術時的硬膜外麻醉，既要達到有效的感覺神經(jīng)阻滯、最小程度的運動神經(jīng)阻滯，又要對產(chǎn)程和母嬰的影響最少。

　　既往硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的研究重點多關注于給藥方式—比較硬膜外持續(xù)輸注法和間斷注藥法的優(yōu)缺點，不同濃度局麻藥對產(chǎn)程或生產(chǎn)方式的影響，以及硬膜外腔復合使用其它藥物(阿片類藥物、可樂定、新斯的明等)的可能。這些研究顯著提高了產(chǎn)婦的安全(避免了大量局麻藥誤入血管或蛛網(wǎng)膜下腔);因使用低濃度局麻藥，減輕了產(chǎn)婦下肢的麻木感甚至可以自由行走，提高了舒適度、降低了運動阻滯，盡可能地減少對產(chǎn)程的干擾(1)。

　　硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的缺點是顯效較慢、用藥量大，有一定比例的鎮(zhèn)痛失敗率。有文獻報道，跟手術硬膜外麻醉的失敗率2 - 4%相比，產(chǎn)科硬膜外鎮(zhèn)痛的失敗率為 3.5-13.5%, 甚至更高24-32%(2)。

　　鎮(zhèn)痛有效的標志：首次劑量后30分鐘子宮收縮時視覺模擬鎮(zhèn)痛評分小于10mm(3);

　　第一產(chǎn)程中鎮(zhèn)痛失敗的定義：30分鐘內(nèi)需要連續(xù)兩次追加相同劑量的局麻藥;如0.125% 布比卡因 12-18ml或0.2% 羅哌卡因10ml。

　　第二產(chǎn)程中鎮(zhèn)痛失敗的定義：向下屏氣用力時 VAS > 30 mm。

　　Ghislaine Le (3)等人研究了456名初產(chǎn)婦硬膜外鎮(zhèn)痛失敗的危險因素。鎮(zhèn)痛方式0.125% 單純布比卡因10-14ml/h持續(xù)輸注。經(jīng)過多變量分析，發(fā)現(xiàn)下列因素和硬膜外鎮(zhèn)痛不全有關：硬膜外鎮(zhèn)痛時間超過6h, 整個產(chǎn)程鎮(zhèn)痛時間< 1h, 放置硬外導管時出現(xiàn)神經(jīng)根性痛，首次劑量的鎮(zhèn)痛效果不佳，胎位異常時(枕后位或臀位)。作者發(fā)現(xiàn)第一產(chǎn)程硬外鎮(zhèn)痛失敗率為5%，第二產(chǎn)程為20%。

　　產(chǎn)程中的疼痛受到多因素影響，和產(chǎn)婦有關的因素有年齡 < 18歲或年齡 > 35歲、初產(chǎn)婦。

　　1. 和胎兒有關的因素：巨大兒、胎位異常。

　　有研究表明胎位異常時，產(chǎn)婦疼痛較為劇烈，產(chǎn)程較長且容易出現(xiàn)鎮(zhèn)痛不足的情況。產(chǎn)程較長時，產(chǎn)婦體力耗竭對疼痛的耐受性更差，導致子宮的不協(xié)調收縮。Susan Ponkey (4)研究了持續(xù)性枕后位對分娩方式產(chǎn)程和新生兒的影響。3315名初產(chǎn)婦中持續(xù)性枕后位的比例為7.2%，枕橫位的發(fā)生率為2.7%。枕后位的初產(chǎn)婦自然分娩率僅為26%-29%，經(jīng)產(chǎn)婦為55-57%。持續(xù)性枕后位時產(chǎn)婦的硬膜外鎮(zhèn)痛比例較高86.1%，枕前位為 73.1%。持續(xù)性枕后位對產(chǎn)程、分娩方式的影響：第一產(chǎn)程、 第二產(chǎn)程延長;產(chǎn)程中需要使用催產(chǎn)素加強宮縮;第二產(chǎn)程助產(chǎn)率增加;剖腹產(chǎn)率增加。

　　目前對硬膜外鎮(zhèn)痛和持續(xù)性枕后位的關系有兩種看法：一種是硬膜外鎮(zhèn)痛導致了持續(xù)性枕后位;另一種是產(chǎn)婦因為持續(xù)性枕后位，疼痛出現(xiàn)的早，持續(xù)時間長，疼痛程度重，因此要求鎮(zhèn)痛。

　　盡管有研究表明硬膜外鎮(zhèn)痛和產(chǎn)程中胎位異常有關，但無法得出二者有因果關系的結論。

　　2. 子宮肌肉酸中毒時，產(chǎn)婦疼痛劇烈，同時難產(chǎn)的機率大大增加。

　　因難產(chǎn)而行剖腹產(chǎn)的產(chǎn)婦子宮血管的血液氧分壓下降而同時PH 值降低到7.35, 而行擇期剖腹產(chǎn)的產(chǎn)婦

　　PH 值為7.48(5)。離體試驗證實，PH 值從7.5降到7.3時，子宮的收縮力下降、收縮頻率減少。當產(chǎn)程中催產(chǎn)素使用不當時，因子宮收縮頻繁而導致子宮血供減少，氧分壓下降、乳酸堆積，最后引起子宮收縮不協(xié)調甚至難產(chǎn)。

　　3. 與產(chǎn)程的不同階段有關。

　　宮頸口擴張7-8cm時，胎先露部分開始下降，由于內(nèi)臟痛和軀體痛同時存在，此時的疼痛評分較前升高，且產(chǎn)婦的PCA用藥量最大。

　　Moeen K(6)等人前瞻性研究了隨著產(chǎn)程進展，第一產(chǎn)程中局麻藥最小有效濃度的變化。

　　根據(jù)進行硬膜外鎮(zhèn)痛時是否需要催產(chǎn)素分組，57名產(chǎn)婦共分4組;自然陰道分娩組(不需要催產(chǎn)素)、自然陰道分娩組(需要催產(chǎn)素)、剖腹產(chǎn)組(不需要催產(chǎn)素)、剖腹產(chǎn)組(需要催產(chǎn)素)。本研究中產(chǎn)婦入選時均未進入活躍期，產(chǎn)程早期臨床診斷為正常產(chǎn)程的產(chǎn)婦，最終剖腹產(chǎn);其局麻藥用量較大。

　　首次劑量后30分鐘如果鎮(zhèn)痛不足可追加補救劑量 0.25% bupi6-12 ml，15分鐘后若vaps未小于10mm，視為鎮(zhèn)痛失敗予以剔除。

　　結果顯示：最終剖腹產(chǎn)的產(chǎn)婦在產(chǎn)程初期其MLAC較高，接受鎮(zhèn)痛時已經(jīng)用催產(chǎn)素的產(chǎn)婦MLAC也較高。

　　開始鎮(zhèn)痛時就需要催產(chǎn)素的產(chǎn)婦可能存在子宮收縮乏力的情況，產(chǎn)程受阻時，疼痛加重。劇烈疼痛可能是難產(chǎn)的標志之一。

　　wuitchik報道了在潛伏期就經(jīng)歷了嚴重疼痛的產(chǎn)婦，產(chǎn)程較長同時多剖腹產(chǎn)。

　　文獻報道布比卡因MLAC 從0.065 - 0.069、 0.083、0.104%。MLAC的不同數(shù)據(jù)和研究對象不同，以及在產(chǎn)程的不同時期開始鎮(zhèn)痛有關。

　　據(jù)報道，隨著產(chǎn)程的不斷進展，MLAC從0.048升高到0.14%。

　　hess報道了如果硬膜外導管位置好，產(chǎn)婦仍需要3次以上的追加劑量時，剖腹產(chǎn)或器械助產(chǎn)的機會大大增加。

　　本研究表明難產(chǎn)時產(chǎn)婦疼痛劇烈，對局麻藥的需求增加。可能存在胎兒較大，骨盆結構異常，胎位異常等情況。難產(chǎn)時可能存在子宮收縮不協(xié)調，或無效收縮(宮頸口未擴張)。

　　對策：

　　1) 正確評估是否為正常產(chǎn)程，熟悉不同產(chǎn)程中疼痛的變化特點。如果為正常產(chǎn)程，宮頸口擴張7-8cm時，出現(xiàn)鎮(zhèn)痛不足，可及時調整PCA 的設置，增加單次負荷量或縮短鎖定時間。

　　如果屬于正常產(chǎn)程，評估首次劑量的鎮(zhèn)痛效能。給予硬膜外試驗劑量 (1.5% 利多卡因3ml) 后，如果首次劑量的鎮(zhèn)痛效果欠佳，即使以某一恒定速率持續(xù)輸注增加局麻藥量，仍無法改善鎮(zhèn)痛效果，是導致硬膜外鎮(zhèn)痛失敗的原因之一。在臨床實踐中可通過下列方法獲得滿意的鎮(zhèn)痛效果：

　　a)調整硬膜外導管的深度。

　　Bromage認為腰部硬膜外置管3 – 4cm時，可將置入血管、單側阻滯、脫管的危險降到最低。

　　Robert等人(7)對800名產(chǎn)婦進行了隨機分組，分別置管2、4、6、8cm，評估置入血管、單側阻滯、脫管的發(fā)生率。研究結果表明：置管2cm時，可降低置入血管、單側阻滯的危險，但容易發(fā)生脫管。置管6cm時，可降低置入血管、脫管的危險，但13.5% 發(fā)生單側阻滯,19.5% 需要調整導管位置，6% 需要重新置管。

　　作者認為硬膜外置管的理想深度無法作出定論，他建議：如果是經(jīng)產(chǎn)婦既往無不良產(chǎn)史，預計產(chǎn)程較快時，可置管2cm。如果產(chǎn)程延長(更容易發(fā)生脫管)或中轉剖腹產(chǎn)的危險較高時，可置管6cm。

　　置管后若發(fā)生誤入血管或單側阻滯，可拔出1cm 后再注入負荷劑量，20分鐘后評估疼痛評分，若VAS>30 mm，就需要重新置管。

　　b)宮口擴張 > 6cm時，采用腰硬聯(lián)合的鎮(zhèn)痛方法，可減少單純硬膜外鎮(zhèn)痛可能出現(xiàn)的鎮(zhèn)痛不全。

　　Abouleish 研究了產(chǎn)婦在平均宮口擴張6.2 cm時，蛛網(wǎng)膜下腔給予布比卡因2.5mg + 10μg 舒芬太尼后，不到5分鐘VAPS < 10mm, 鎮(zhèn)痛效果好使產(chǎn)婦的滿意度大大提高，從而增強了自然順產(chǎn)的信心。

　　2)如果疼痛加劇和產(chǎn)科的異常情況有關，如存在持續(xù)性枕后位、子宮肌肉酸中毒，再次確認硬膜外導管位置良好后，麻醉醫(yī)生應及時告知產(chǎn)科醫(yī)生，協(xié)助產(chǎn)科醫(yī)生作出正確判斷和處理。

　　綜上所述，和手術硬膜外麻醉相比，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛過程中出現(xiàn)鎮(zhèn)痛不足時，在排除導管位置不良的前提下，可適當考慮是否同時合并產(chǎn)科異常的情況，及時處理這些異常情況，保證母嬰安全。

　　作者2004年畢業(yè)于北京市結核病胸部腫瘤研究所麻醉專業(yè)(碩士)，2005年赴澳門鏡湖醫(yī)院麻醉科工作，主管分娩鎮(zhèn)痛工作，幫助鏡湖醫(yī)院于2006年6月正式開始規(guī)范化硬膜外分娩鎮(zhèn)痛工作。