KSH醫(yī)用持續(xù)注入器用于術(shù)后鎮(zhèn)痛
四川大學(xué)華西醫(yī)院麻醉科
尹燕 劉斌 洪英 楊邦祥
在術(shù)后鎮(zhèn)痛中，病人自控鎮(zhèn)痛(PCA)技術(shù)因其及時(shí)快捷便利、遵循個(gè)體差異、維持相對(duì)穩(wěn)定的最小有效鎮(zhèn)痛濃度(minimum effective analgesic concentration, MEAC)、鎮(zhèn)痛效果好、術(shù)后并發(fā)癥少，安全系數(shù)高、副作用發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)將逐步取代傳統(tǒng)間斷肌注法[1,2,3]。
根據(jù)給藥途徑，PCA分為經(jīng)硬膜外腔給藥(PCEA)、經(jīng)靜脈給藥(PCIA)、經(jīng)皮下給藥(PCSA)。基本給藥模式包括連續(xù)輸注、病人自控給藥、連續(xù)背景輸注基礎(chǔ)上病人自控給藥。
PCA泵種類繁多[4]，近年來我們主要應(yīng)用澳大利亞Go Medical PCA泵和美國(guó)Microject電子泵。實(shí)踐證明，鎮(zhèn)痛泵能提供更好的鎮(zhèn)痛效果，減輕患者的焦慮，提高患者的滿意度。但是，作為一線鎮(zhèn)痛藥物，阿片類鎮(zhèn)痛藥潛在的危及生命的呼吸抑制作用是不容忽視的，是PCA應(yīng)用的最大隱患。
本研究采用國(guó)產(chǎn)KSH泵，經(jīng)皮下/靜脈連續(xù)輸注曲馬多+可塞風(fēng)，評(píng)估該法的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，副作用以及KSH泵的性能。
資料和方法
對(duì)象 62例普外、泌尿、普胸患者，年齡18～83歲，男:女=36:24，ASAⅠ~Ⅱ級(jí)，均采用靜吸復(fù)合全麻，隨機(jī)分成靜脈給藥 (PCIA) 組(30例)和皮下給藥(PCSA)組(32例)。排除肝腎功嚴(yán)重?fù)p害、消化道潰瘍出血、凝血障礙，非甾體類抗炎藥過敏者。
方法 PCA配方：曲馬多800mg+可塞風(fēng)32mg用0.9%生理鹽水稀釋至100ml(曲馬多濃度8mg/ml，可塞風(fēng)濃度0.32mg/ml)。鎮(zhèn)痛泵使用國(guó)產(chǎn)KSH醫(yī)用持續(xù)注入器。PCIA組手術(shù)結(jié)束時(shí)開始連接靜脈輸注，PCSA組在手術(shù)結(jié)束縫皮前皮下輸注，專人隨訪。
指標(biāo) 術(shù)后12、24、48h疼痛VAS評(píng)分(0分為不痛，10分為劇痛)，鎮(zhèn)靜度VAS評(píng)分(0分為清醒，10分為嗜睡)，舒適度VAS評(píng)分(0分為舒適，10分為非常不適)，肛門排氣時(shí)間，副反應(yīng)，用藥量，帶泵時(shí)間。
統(tǒng)計(jì)分析 記量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較用t檢驗(yàn)，記數(shù)資料用x2檢驗(yàn)，P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
實(shí)驗(yàn)用具 由北京科聯(lián)升華公司提供的KSH醫(yī)用持續(xù)注入器，容量100毫升，流速2ml/小時(shí)。
結(jié)果
患者一般情況(表1)及術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)的平均值(表2)
表1 患者一般情況
組別 | 性別 （男/女） | 年齡 （歲） | 體重指數(shù) （kg/m2） | 手術(shù)時(shí)間（h） |
PCIA組 | 19/11 | 53.7±13.6 | 24.7±1.6 | 3.05±0.23 |
PCSA組 | 17/15 | 53.7±15.5 | 25.1±1.3 | 3.32±0.31 |
兩組比較P>0.05
二組性別、年齡、體重指數(shù)、手術(shù)時(shí)間均無顯著性差異。
表2 60例患者術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)的平均值
疼痛VAS評(píng)分 | 術(shù)后12h | 2.97±0.97 |
術(shù)后24h | 2.5±0.66 | |
術(shù)后48h | 2.02±0.87 | |
鎮(zhèn)靜VAS評(píng)分 | 術(shù)后12h | 2.86±0.8 |
術(shù)后24h | 2.44±0.7 | |
術(shù)后48h | 2.06±0.84 | |
適度VAS評(píng)分 | 術(shù)后12h | 2.73±0.71 |
術(shù)后12h | 2.44±0.7 | |
術(shù)后48h | 2.0±0.85 | |
用藥量(ml) | 76.75±19.8 | |
帶泵時(shí)間(h) | 71.34±27.91 | |
肛門排氣時(shí)間(h) | 62.17±12.92 | |
兩組術(shù)后12h和24h疼痛評(píng)分，鎮(zhèn)靜評(píng)分，舒適度評(píng)分均無顯著差異，而術(shù)后48h，PCSA組疼痛評(píng)分顯著低于PCIA組(表3)。
表3 兩組術(shù)后疼痛評(píng)分，鎮(zhèn)靜評(píng)分，舒適度評(píng)分和肛門排氣時(shí)間的比較
疼痛 VAS評(píng)分 | 鎮(zhèn)靜 VAS評(píng)分 | 舒適 VAS評(píng)分 | 肛門排氣 (時(shí)間（h） | |||||||
PCIA組 | 術(shù)后12h | 術(shù)后24h | 術(shù)后48h | 術(shù)后12h | 術(shù)后24h | 術(shù)后48h | 術(shù)后12h | 術(shù)后24h | 術(shù)后48h | |
3.06 ± 1.1 | 2.56 ± 0.8 | 2.27 ± 0.8 | 2.73 ± 0.8 | 2.5 ± 0.8 | 2.27 ± 1.1 | 2.67 ± 0.5 | 2.5 ± 0.8 | 2.23 ± 1.1 | 62.4±15.0 | |
PCSA組 | 2.75 ± 0.8 | 2.42 ± 0.6 | 1.77 ± 0.8* | 2.78 ± 0.8 | 2.39 ± 0.6 | 1.8 ± 0.8 | 2.75 ± 0.8 | 2.39 ± 0.6 | 1.77 ± 0.8 | 62.7±13.9 |
*P<0.05
兩組用藥量無顯著差異，而PCSA組帶泵時(shí)間顯著低于PCIA組(表4)。
表4 兩組用藥量和帶泵時(shí)間的比較
用藥量(ml) | 帶泵時(shí)間(h) | |
PCIA組 | 77.17±19.2 | 63.38±20.9 |
PCSA組 | 76.33±17.5 | 76.74±28.1* |
*P<0.05
討論
阿片類鎮(zhèn)痛藥因其強(qiáng)大的鎮(zhèn)痛作用在術(shù)后疼痛治療領(lǐng)域一直占據(jù)主導(dǎo)地位，但副作用很多，包括呼吸抑制，惡心嘔吐、尿潴留、皮膚搔癢、成癮等，其中延遲性呼吸抑制難以預(yù)防和預(yù)測(cè)，增加了臨床應(yīng)用的危險(xiǎn)系數(shù)。如何既達(dá)到有效術(shù)后鎮(zhèn)痛的目的又確保患者的生命安全，是我們努力探尋的方向。
曲馬多(Tramal)是近年來合成的新型弱阿片類中樞性強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥。適用于中至重度疼痛。鎮(zhèn)痛機(jī)制主要為抑制神經(jīng)元突觸對(duì)去甲腎上腺素的再攝取，并增加神經(jīng)元之外5羥色胺濃度，從而影響痛覺傳遞;此外，曲馬多對(duì)阿片μ、κ及δ受體有較弱的親和力。鎮(zhèn)痛作用可維持4～6小時(shí)。無呼吸抑制作用，成癮性和依賴性很小，不良反應(yīng)(如惡心、嘔吐)發(fā)生率低。
可塞風(fēng)，主要成分氯諾昔康 (LornoXicam)，屬于新型非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥。該藥具有多用途性，除治療各種骨關(guān)節(jié)炎外，還適用于術(shù)后疼痛[5,6]、腰背痛[7,8] 、癌癥疼痛[9,10] 和各種慢性痛疼痛[11,12]。經(jīng)證實(shí)在鎮(zhèn)痛方面，它可替代大劑量的非甾體抗炎藥和中等劑量阿片類藥物。它的作用機(jī)制包括 ：通過抑制環(huán)氧化酶(COX)活性從而抑制受損組織合成釋放疼痛介質(zhì)前列腺素 ;激活阿片神經(jīng)肽系統(tǒng)，發(fā)揮中樞型鎮(zhèn)痛作用。作為平衡鎮(zhèn)痛的一部分，可減少阿片類藥物用量，從而減少后者的不良反應(yīng)，如呼吸抑制、惡心嘔吐、嗜睡、腸蠕動(dòng)減少等。氯諾昔康的耐受性相對(duì)良好，其清除半衰期短，故副反應(yīng)較小，主要表現(xiàn)為對(duì)輕度胃腸道癥狀[13]。因此，氯諾昔康在中度至重度術(shù)后疼痛治療中，是一種富有吸引力、可以替代嗎啡的鎮(zhèn)痛藥物[14]。
本研究采用曲馬多和可塞風(fēng)聯(lián)合應(yīng)用，從中樞和外周機(jī)制發(fā)揮不同鎮(zhèn)痛效應(yīng)，在藥效上起協(xié)同作用，從而產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛效果。持續(xù)輸注較間斷給藥更能維持穩(wěn)定的血藥濃度，疼痛評(píng)分波動(dòng)相對(duì)較小。同時(shí)，由于不含強(qiáng)阿片類藥物，無呼吸抑制的危險(xiǎn)，可適用于老年和小兒。60例患者中，僅4例患者出現(xiàn)惡心、嘔吐，3例頭昏。未作特殊處理，停藥后癥狀自行消失。
國(guó)產(chǎn)KSH醫(yī)用持續(xù)注入器(流量固定型)是一種一次性使用，無需電源、僅靠?jī)?nèi)管彈性收縮力定量注藥的小型醫(yī)療裝置，容積100ml，理論輸注速度為2ml/h(環(huán)境溫度30°C，輸注0.9%生理鹽水)，使用時(shí)間約50h。該注入器在其他醫(yī)院用于硬膜外鎮(zhèn)痛和靜脈鎮(zhèn)痛，而用于皮下鎮(zhèn)痛尚未見報(bào)道。
本臨床研究中，我們應(yīng)用國(guó)產(chǎn)KSH泵持續(xù)輸注曲馬多可塞風(fēng)混合藥液，獲得了較滿意的鎮(zhèn)痛效果，意識(shí)抑制較輕，患者滿意度高。術(shù)后12、24、48小時(shí)的疼痛、鎮(zhèn)靜和舒適度VAS評(píng)分均<3分。患者平均帶泵時(shí)間72.17±27.19h，用藥量74.03±19.08ml，實(shí)際輸注速度約為1ml/h，估計(jì)系病房環(huán)境溫度較低(10~20°C)，輸注藥液粘度較高導(dǎo)致輸注速度下降。PCIA組帶泵時(shí)間60.30±34.81h，用藥量71.50±21.34ml，實(shí)際輸注速度約為1.19ml/h，PCSA組帶泵時(shí)間76.73±29.60h，用藥量75.00±18.38ml，實(shí)際輸注速度約為0.98ml/h，結(jié)果顯示PCSA 組實(shí)際輸注速度低于PCIA組(P<0.05)可能系皮下壓力高于靜脈壓力從而產(chǎn)生較大的輸注阻力所致。
靜脈連續(xù)輸注鎮(zhèn)痛的方法在國(guó)內(nèi)外麻醉雜志多有報(bào)道，而采用國(guó)產(chǎn)KSH型持續(xù)輸注泵皮下連續(xù)皮下輸注鎮(zhèn)痛尚未見報(bào)道，其主要優(yōu)點(diǎn)為操作簡(jiǎn)單，血藥濃度穩(wěn)定，對(duì)循環(huán)系統(tǒng)影響小，并發(fā)癥少，注藥量可控，鎮(zhèn)痛效果好，不失為一種較適用于各級(jí)醫(yī)院的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法。
進(jìn)口PCA泵具有設(shè)計(jì)合理、性能好等優(yōu)點(diǎn)，但其價(jià)格昂貴，在一定程度上應(yīng)用受限，尤其在西部地區(qū)的廣大基層醫(yī)院使用更受價(jià)格限制。國(guó)產(chǎn)KSH泵通過持續(xù)輸注微量鎮(zhèn)痛藥液，可獲得滿意的臨床鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)價(jià)格低廉，符合我國(guó)國(guó)情，因此具有相當(dāng)廣闊的應(yīng)用前景。
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